Inschrijven

Inschrijfformulier

Wat leuk dat u er voor kiest om zich met uw huisdier(-en) bij onze dierenkliniek in te schrijven. Welkom! Wij staan graag voor u en uw huisdier(-en) klaar.
Bij uw eerste bezoek aan de kliniek dient u mee te nemen:

– Geldig legitimatiebewijs

– Vaccinatieboekje van uw huisdier

– Medisch verleden van uw huisdier als daar sprake van is. (Bijvoorbeeld bij overstap vanaf een andere praktijk)

Na inschrijving krijgt een leuk welkomstpakketje mee.

Let op: U dient na consult direct te betalen, dat kan contant of per pin.

De Sterkliniek Dierenartsen Leeuwarden vindt uw privacy erg belangrijk en zal deze gegevens niet doorgeven aan andere instanties behalve aan Fa-Med of Juris-dictie of andere incasso-buro’s mocht dit nodig zijn. Alvast bedankt voor het invullen.

Tot ziens in de kliniek!

* Required

Eigenaar

Alleen de wettige eigenaar kan zich inschrijven. Mocht een derde persoon met het dier komen, dan moet deze zich inschrijven en is derhalve verantwoordelijk voor de juridische en financiële aspecten van de behandeling.

Uw gegevens

Aanhef (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Voornaam of voorletters (verplicht)

Uw email (verplicht)

Straatnaam en huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Telefoon thuis (verplicht)

Telefoon mobiel (verplicht)

Hoe bent u bij ons terecht gekomen? (verplicht)
Via huidige cliëntVia internetanders

Indien u reeds een afspraak heeft gemaakt wanneer is deze gepland?

Gegevens huisdier

Naam dier (verplicht)

Geslacht
MannelijkVrouwelijk

Gecastreerd?
JaNee

Geboortedatum dier (verplicht)

Diersoort (verplicht)

Ras (indien van toepassing)

Officiële kleur

Chipnummer

Verzekerd
JaNee

Vragen / opmerkingen

Gegevens tweede huisdier (optioneel)

Naam tweede dier

Geslacht
MannelijkVrouwelijk

Gecastreerd?
JaNee

Geboortedatum dier

Diersoort

Ras (indien van toepassing)

Officiële kleur

Chipnummer

Verzekerd
JaNee


Vriendelijk bedankt voor uw medewerking. Wij willen u er nogmaals op wijzen dat wij uw gegevens niet voor commerciële doeleinden zullen gebruiken of aan derden zullen geven behalve aan voorgenoemde instanties als dit nodig mocht zijn.